Introduzione
La sindrome retto adduttoria (pubalgia) è di frequente riscontro negli sportivi ed ha numerose cause d’insorgenza che spesso interagiscono tra di loro in modo complesso (calzature non adeguate, terreni di gioco troppo duri,ghiacciati, fangosi ecc., Scarsa flessibilità muscolare, allenamenti non costanti ecc.) Essa si può manifestare come una entesopatia degli adduttori e del retto dell’addome.
In questa comunicazione presentiamo il caso di un giovane calciatore che è stato trattato nelle prime fasi con recupero funzionale in acqua, associato a terapia a secco.
Caso clinico
Questa parte è di competenza strettamente medica, di seguito vado a riportare le condizioni in cui ho trovato il paziente al momento della prima seduta, dopo aver effettuato una visita fisiatrica.
Giovane di 23 anni, calciatore a livello dilettantistico, riferisce da circa tre mesi dolore pubico prevalentemente a destra. L’esame radiologico (RX) evidenziava un’importante irregolarità del pube a livello delle inserzioni degli adduttori e del retto addominale. All’inizio il dolore era presente al mattino a riposo e durante le attività della vita quotidiana, successivamente si era ridotto spontaneamente osservando alcune settimane di scarico, rimanendo presente durante l’attività sportiva, ed in particolare calciando, correndo, saltando e nei cambi di direzione.
L’esame clinico evidenziava deficit di 1/3 della flessione del rachide a livello lombo sacrale, deficit di 1/3 dell’articolarità dell’anca destra rispetto alla contro laterale ed una spiccata dolorabilità alla palpazione dell’ileopsoas. I test chinesiologici occlusali erano negativi, mentre era presente un deficit di forza dei flessori dell’anca di destra (punteggio 4) e degli estensori (punteggio 4). L’estensibilità della catena posteriore degli arti inferiori era deficitaria (-16 cm).
Obbiettivo della rieducazione funzionale era riportare il paziente a giocare senza avvertire alcun fastidio.
Protocollo
Il paziente ha iniziato le sedute in piscina (temperatura dell’acqua 30°C) sfruttando le caratteristiche fisiche dell’ambiente acquatico per effettuare le esercitazioni di articolarità e blando potenziamento muscolare. Il lavoro in acqua cominciava con una fase di riscaldamento, dove il paziente eseguiva un movimento tipo bicicletta con le gambe sostenuto da un salvagente; procedeva poi con esercizi di stretching per adduttori, muscoli flessori di ginocchio e ileo psoas. Successivamente venivano eseguiti esercizi di rinforzo per i quadranti d’anca, in cui la ripetitività dei movimenti unitamente alla costante resistenza fornita dall’acqua hanno permesso di migliorare notevolmente la fluidità articolare. La parte centrale della seduta era orientata su esercizi di core stability, rinforzo muscoli addominali e ricondizionamento aerobico. Le sedute si ultimavano con una fase di stretching. Successivamente abbiamo aggiunto esercizi di rinforzo eccentrico per i muscoli adduttori e corsa in appoggio, prima sul posto poi in avanzamento e spostamento laterale. Considerando il coinvolgimento in questa patologia da parte della parete addominale, abbiamo inserito anche un esercizio che solitamente utilizziamo per problemi di schiena, cioè delle flesso estensioni del rachide supino in galleggiamento. Il paziente parallelamente a quest’attività ha svolto sedute di recupero funzionale in palestra e successivamente sul campo sportivo.
Il protocollo prevedeva due sedute di recupero funzionale in acqua e due sedute di terapia a secco alla settimana e si è protratto per tre settimane (totale 6 sedute in piscina + 6 sedute in palestra) e successivamente ha continuato con altre due settimane con due sedute in palestra e due sedute sul campo sportivo riabilitativo (totale complessivo: 6 sedute in piscina, 10 sedute in palestra; 4 sedute su campo).
La tabella illustra le progressioni dei carichi nelle tre settimane di lavoro:
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SETTIMANA N°1 Riscaldamento Cyclette in acqua 15’ con salvagente al petto Stretching Adduttori(1’ per gamba) muscoli flessori di ginocchio(1’ per gamba) ileo psoas(1’ per gamba) Rinforzo quadranti d’anca -Pressa con salvagente piccolo(3 per 30 ripetizioni, riposo 30’) -Ab/adduttori d’anca senza resistenza (3 per 30 ripetizioni)
-Flesso estensioni di ginocchio (3 per 30 ripetizioni)
Ricondizionamento aerobico Corsa in sospensione (15’) con fascia galleggiante Stretching Adduttori, muscoli flessori di ginocchio, ileo psoas(5’)
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SETTIMANA N°2 Riscaldamento Cyclette in acqua 15’ con salvagente al petto Stretching Adduttori(1’ per gamba) flessori di ginocchio(1’ per gamba) ileo psoas(1’ per gamba) Rinforzo quadranti d’anca -Pressa con salvagente medio(3 per 30 rip) -Ab/adduttori d’anca con resistenza piccola (3 per 30 rip)
-Flesso estensioni di ginocchio (3 per 30 rip)
-Intra/extra rotatori d’anca a ginocchio flesso a 90°(3 per 30 rip)
Nuoto Dorso solo gambe con tavolette al petto( 4 vasche per 3 rip) Ricondizionamento aerobico Corsa in sospensione (15’) con fascia galleggiante Stretching Adduttori, muscoli flessori di ginocchio, ileo psoas(5’)
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SETTIMANA N°3 Riscaldamento Cyclette in acqua 15’ con salvagente al petto Stretching Adduttori(2’ per gamba) flessori di ginocchio(2’ per gamba) ileo psoas(2’ per gamba) Rinforzo quadranti d’anca -Pressa con salvagente grande(3 per 30 rip) -Ab/adduttori d’anca con resistenza media (3 per 30 rip)
-Flesso estensioni di ginocchio (3 per 30 rip)
-Intra/extra rotatori d’anca a ginocchio flesso a 90°(3 per 30 rip)
Nuoto Dorso e stile solo gambe con tavolette al petto( 4 vasche per 3 rip) Ricondizionamento aerobico Corsa in sospensione (20’) con fascia galleggiante Propedeutica alla corsa Skip con appoggio in acqua alta(2’ per 3 rip,riposo 1’) Stretching Adduttori, muscoli flessori di ginocchio, ileo psoas(5’)
Il nostro lavoro è stata associato a trattamento chiropratico per risolvere un difetto intervertebrale minore e un blocco sacroiliaco di destra (una seduta settimanale per tre settimane) e a somministrazione di terapia con onde d’urto (una seduta settimanale per quattro settimane).
L’evoluzione della sintomatologia al termine delle sedute in piscina è riportato nella tabella 1.
| Settimana n° |
1 |
2 |
3 |
|||
| Seduta n° |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| Dolore (VAS) |
9 |
7 |
5 |
4 |
2 |
0 |
| Articolarità |
-30% |
-25% |
-20% |
-10% |
-5% |
completa |
Il paziente è stato dimesso dopo cinque settimane con una remissione completa della sintomatologia dolorosa, il recupero della completa articolarità e della forza misurata con test manuali.
Il follow-up a circa 11 mesi non ha evidenziato ricadute ed il paziente si allena e gioca regolarmente in partite ufficiali
Conclusione
La novità di questo caso è rappresentata proprio dal recupero funzionale in acqua applicato precocemente in una patologia per la quale questo tipo di lavoro, solitamente, non viene neanche preso in considerazione. Il lavoro in h2o ha permesso di ottenere il recupero dell’articolarità e della forza in ambiente favorevole sfruttando le caratteristiche fisiche dell’acqua che permettono al paziente di lavorare in scarico. Vorrei quindi sottolineare l’importanza che può avere un approccio in piscina per problematiche che solitamente comportano solo lavoro a secco.